Lesão do Bíceps Distal

Lesão do Bíceps na altura do cotovelo trata-se de uma lesão de urgência tipicamente cirúrgica principalmente em atletas, trabalhadores braçais e pacientes de alta demanda funcional.
Os resultados cirúrgicos para a lesão do bíceps distal são excelentes com a dupla minivia de Mayo em casos com até 3 semanas. Com períodos maiores a cirurgia é um pouco mais complicada.
É uma lesão de mecanismo bem definido de aplicação de força de cerca de 400 Newtons( aproximadamente 40kgf) contra o cotovelo em flexão de cerca de 90º, posição de maior torque do bíceps.
A idade mais típica é a 4a ou 5a décadas de vida.
Nessa lesão ocorre desinserção do tendão do músculo bíceps(lesão do bíceps) de seu ponto de fixação na tuberosidade biceptal no rádio. Alguns atletas de lutas de contato (Muy-thay, Vale-tudo ou Karate Kyokushin) podem apresentar uma lesão diferente mais alta no tendão, mais rara e de tratamento mais complexo. Trata-se de uma lesão tipicamente cirúrgica principalmente em atletas, trabalhadores braçais e pacientes de alta demanda funcional.
A cirurgia pode ser deixada de lado em idosos e pessoas de baixa demanda funcional que aceitem a deformidade estética (sinal de Popeye).
O tendão sobe em direção cranial conferindo um aspecto estético em geral desagradável. As perdas funcionais são de cerca de 40 a 60% de perda de força para supinação e 20 a 30% de perda para flexão.
Agudamente dor e equimose(roxo) local podem aparecer, mas esses sinais e sintomas regridem rapidamente. As lesões do bíceps distal são consideradas urgências, devendo ser operadas o mais rápido possível devido à possível retração muscular. Prazos maiores que 15 dias de lesão podem requerer utilização de enxerto de tendão.
Existem 3 principais abordagens cirúrgicas:
Via anterior: é a técnica mais antiga e demanda grandes cicatrizes além da maior possibilidade de lesão nervosa.
Dupla via: apresenta acesso cirúrgico amplo e sua principal complicação é a sinostose rádio-ulnar proximal.
Mini dupla via: é nossa técnica de escolha por ser esteticamente excelente, apresentar mais segurança que a via anterior e com a mobilização PO adequada, apresenta baixíssimos índices de complicação. Em nossa experiência nenhuma sinostose rádio-ulnar foi detectada. Possivelmente esse baixo índice de complicações ocorre devido a nosso protocolo próprio de reabilitação desenvolvido pela fisioterapeuta Jesely e ao forte sistema de fixação criado pelo grupo da Mayo Clinic e seguido rigorosamente por nós.
Após 1 semana de gesso, em geral o paciente inicia as atividades passivas diárias apenas utilizando uma tipóia simples. Na segunda semana iniciam os exercícios com thera-band. Particularmente cremos que a fixação com âncora que alguns autores apresentaram é inferior aos pontos transósseos indicados pela Mayo Clinic.
Em ensaios com cadáver feitos por Ahmed em Nova York para fixação do ligamento colateral medial do cotovelo, o parafuso de interfência apresentou maior fixação, seguido pelo ponto transósseo e após a âncora como a opção de pior fixação. Cremos que no bíceps distal ocorra da mesma forma. No caso do bíceps, a pesar de haver uma fixação inicial mais forte com o parafuso de interferência, cremos que a adesão do tendão esteja mais comprometida pela menor área de contato biológico, devido à própria presença do parafuso.
A cicatrização é rápida e os métodos de “endobotton” ou o transósseo de Mayo, por respeitarem melhor os aspectos biológicos, parecem ser os de melhor indicação na minha opinião. O índice de satisfação tem sido grande e não tivemos ainda perdas no pós-operatório. Gostaria de salientar que se trata de uma lesão de urgência e que no tratamento da lesão crônica, ao contrário da que ocorre em curto prazo, podem ser esperadas dismetrias musculares estéticas e déficit de supinação no pós-operatório.

Dr. José Carlos Garcia Jr.

Cirurgia de Ombro e Cotovelo / Microcirurgia

Consultório Privado no Hospital Sírio-Libanês de São Paulo-Capital

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Telefones: (11) 4304-3238 e (11) 985588579

Lesão do tríceps

A lesão do tríceps é relativamente rara mas vem ocorrendo mais freqüentemente nos últimos tempos devido principalmente ao uso abusivo de esteróides anabolizantes combinado com um treino muitas vezes inadequado.
Ocorre principalmente na flexão forçada do cotovelo contra a força do tríceps. A principal manifestação clínica é dor e perda da força de extensão do antebraço.
Muitas vezes a lesão é pequena e não necessita reparo cirúrgico, sendo necessário apenas um período de repouso relativo, uso de antiinflamatórios não hormonais. O retorno às atividades esportivas deve ser retardado por pelo menos 3 meses ou de acordo com a avaliação do médico responsável.
Se for necessária cirurgia, essa deve ser feita o quanto antes possível a fim de evitar-se a retração muscular, o que piora em muito a situação e faz-nos necessitar em alguns casos de enxerto de tendão. Quando a enxertia é necessária a escolha recai sobre o grácil e semitendíneo do joelho(os mesmos usados na cirurgia para ligamentocruzado anterior do joelho).
Durante a reabilitação o contato do ortopedista com o fisioterapeuta é importante para ver o exato momento do retorno do atleta ao esporte.

Dr. José Carlos Garcia Jr.

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Epicondilite Lateral ou Tennis Elbow

O Tennis Elbow ou epicondilite lateral é uma inflamação (com ou sem degeneração e/ou ruptura) da origem dos músculos extensores na região do epicôndilo lateral do úmero, comprometendo principalmente o músculo extensor radial curto do carpo.

Pode acometer tanto trabalhadores braçais submetidos a esforços repetitivos do membro superior quanto atletas que praticam principalmente esportes de raquete como tênis, tênis de mesa, squash, badmington, entre outros. É muito importante que se estude o modo como o atleta joga, pois se sabe que esta patologia é decorrente principalmente da técnica incorreta dos golpes de esquerda - backhand.

A queixa principal do paciente é uma dor no lado lateral do cotovelo, que pode ou não ser irradiada para a região proximal e dorsal do antebraço. O tenista inicialmente se queixa de dor durante determinados movimentos do jogo ou do treino, principalmente nos golpes de esquerda - backhand, e é muito difícil que nesta fase ele procure acompanhamento médico especializado. O próprio atleta utiliza-se de métodos de analgesia, como o uso de gelo no local da dor após as partidas.

Com o avanço da doença e sem a retirada do fator causal, o processo se torna crônico e o atleta se vê obrigado a procurar ajuda médica, e isso ocorre geralmente 3 meses após o 1º episódio. O tenista pode se queixar ao segurar algum objeto com o membro superior extendido, geralmente.

No exame físico, normalmente se observa dor à palpação do epicôndilo lateral no cotovelo, extensão ativa dolorosa do punho e extensão passiva do cotovelo com flexão passiva do punho dolorosa.


Muitas patologias podem simular a epicondilite lateral do cotovelo. O principal diagnóstico diferencial nos casos de dor lateral do cotovelo em atletas é com a síndrome do interósseo posterior, que corresponde a compressão do ramo profundo e motor do nervo radial no antebraço. A compressão do nervo interósseo posterior pode ocorrer concomitantemente epicondilite lateral em cerca de um terço dos casos.

Clinicamente, devemos suspeitar desta patologia quando temos casos crônicos que não respondem adequadamente ao tratamento conservador adequado. A dor nesta patologia geralmente se extende até a região média do antebraço, e não costuma responder ao tratamento com antiinflamatórios não hormonais. Em casos mais avançados pode ocorrer fraqueza muscular e até déficits de extensão dos dedos. Se a compressão acomete a região mais proximal à arcada do músculo supinador (arcada de Fröhse) o ramo sensitivo radial pode estar afetado e pode haver formigamento ou queimação na região dorso-lateral do punho (tabaqueira anatômica).

O tratamento da epicondilite lateral geralmente é conservador, sendo cirúrgico apenas se não houver remissão (total ou parcial progressiva) com o tratamento medicamentoso e fisioterápico em um período de 3 meses.

O tratamento conservador pode ser dividido em dois tipos: médico e fisioterapêutico.

Médico
O tratamento médico sempre deve ser considerado em todas as fases do tratamento. Para se aliviar a dor do paciente, é indicado inicialmente o uso de antiinflamatórios não hormonais. Se o paciente é atleta, devemos sempre questioná-lo com relação ao equipamento utilizado para a prática do esporte. Devemos sempre questionar qual o tipo de raquete que ele usa, a tensão que é colocada nas cordas (no caso do tênis), e principalmente, movimentos na rotina diária de treinos.

Outras formas de tratamento foram descritos, como o uso da acupuntura, a manipulação da região cervical e do membro superior e infiltração de corticóides.

O uso dos chamados braces (imobilizador) para epicondilite lateral podem ser úteis em uma fase inicial de tratamento, principalmente nos atletas que jogam e treinam com muita frequência, embora alguns estudos relataram a ineficiência do brace para tratamento por longo período e por não auxiliar na melhora da força.

Além do tratamento médico, o tratamento fisioterapêutico deve acompanhar-se na fase inicial do atendimento.

Na ausência de remissão da dor durante 3 meses de tratamento é indicada a cirurgia. Preferencialmente usamos a artroscopia. Creio que é indicação precisa com acesso mínimo e resultados excelentes 95% de melhora. Em 1/3 dos casos ocorre a compressão do nervo interósseo posterior de forma concomitante ao "tennis elbow" e nesses casos pode ser necessária técnica mista de artroscopia para a epicondilite e liberação aberta do nervo interósseo posterior.

Fisioterapêutico
O tratamento fisioterapêutico é um dos mais importantes métodos para a cura dos pacientes com epicondilite lateral. Com ele, procuramos atingir três objetivos principais:

analgesia do paciente: gelo, TENS;
auxiliar na reparação tecidual: Ultra-som (fonoforese com Corticóides);
proporcionar o reequilíbrio da musculatura envolvida nesta patologia.



Prevenção
Quando se trata de prevenção de lesões como a epicondilite lateral, principalmente em atletas amadores, a melhor forma de prevenção está na mudança da técnica dos fundamentos do esporte, principalmente o golpe de esquerda (backhand) que envolve a contração excêntrica dos extensores do punho, pois é nesses atletas que ocorre a maior incidência de epiondilite lateral (tennis elbow). Um outro fator importante na prevenção da epicondilite lateral está no uso da raquete ideal, devendo esta ser mais maleável e com uma cabeça maior. A tensão da corda usada na raquete (no caso do tênis) não deve ser maior do que 60 libras, pois quanto maior a tensão usada na raquete, maior será a vibração transferida para o cotovelo, provocando microfissuras no tendão do extensor radial curto do carpo causando a epicondilite lateral. Um outro detalhe importante para todos os esportes de raquete está na empunhadura (grip), pois existem tamanhos diferentes, e o atleta deve escolher o tamanho mais confortável para seu uso.

O brace (imobilizador) pode ser utilizado como um acessório preventivo da epicondilite lateral, mas devemos lembrar que, se o atleta não tiver uma técnica correta dos fundamentos, o imobilizador pode mascarar os sinais e sintomas agravando a lesão.

Dr. José Carlos Garcia Jr.

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Lesão do Ligamento Colateral Medial do Cotovelo

A lesão do ligamento colateral medial do cotovelo pode ocorrer em basicamente todas as ocasiões onde há luxação do cotovelo, pode haver lesão em pessoas submetidas a grande estresse em valgo, como ocorre em esportes de arremeço ou em lutas de contato.
Nem todas as lesões ligamentares do cotovelo são cirúrgicas.
A indicação cirúrgica depende da intensidade dos sintomas, da atividade esportiva e das lesões associadas.
No caso de fraturas, principalmente do coronóide e cabeça do rádio ou lesão do músculo tríceps a indicação cirúrgica é geralmente a regra.
Lesões crônicas podem evoluir com dor medial ou impacto póstero-medial do cotovelo com dor posterior durante movimento de arremeço e para pegar pesos.
Nos casos onde a cirurgia está indicada, atualmente a melhor técnica de reconstrução ligamentar é com enxerto de tendão do próprio paciente utilizando parafusos de interferência.
Estudos de Ahmad em Nova York mostraram resistência a tração quase 3 vezes maior com uso de parafusos de interferência comparando com qualquer outro método de fixação.
Outro ponto importante da cirurgia do ligamento colateral medial é o encontro do ponto isométrico.
A anteriorização do nervo ulnar também é um passo importante da cirurgia, visto que em estudos de Frank Jobe e de nosso grupo a não anteriorização tendeu a causar síndrome compressiva do nervo ulnar.
O retorno para esportes pode ocorrer de 6 a 9 meses após a cirurgia.
A reabilitação deve ser orientada por profissional habilitado.

Dr. José Carlos Garcia Jr.

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